این نکته ارزشمند از مرورهای استادم مرحوم دکتر نفیسی (رفع مقامه فی الجنه) است. تصمیم گرفتم آن را به زبان ساده بیان کنم، چون فقط برای پزشکان نیست؛ بلکه برای همه مردم اهمیت دارد.
ماجرا از کجا شروع شد؟مردی ۳۰ ساله، در اوج جوانی، فعالیت و سلامت، بدون هیچ سابقه بیماری مهم و بدون حتی یک بار بستری شدن در بیمارستان، ناگهان دچار تب شدید شد
تب او بهخوبی به داروهای تببر پاسخ نمیداد. به پزشک مراجعه کرد، آنتیبیوتیک و داروهای تببر دریافت کرد و به خانه بازگشت
اما روز به روز حالش بدتر شد.
پس از چند روز متوجه زردی چشمها و پوست خود شد و رنگ ادرارش نیز تیره گردید.
زردی میتواند نشانه اختلال جدی در عملکرد کبد باشد.
همزمان ضعف و خستگی شدیدی پیدا کرد و با وجود مصرف داروها، حال عمومی او رو به وخامت رفت.
کمی بعد دچار تنگی نفس شد؛ نه هنگام فعالیت، بلکه حتی در حالت استراحت
خوشبختانه یکی از پزشکان متوجه شد که زردی بیمار موضوع سادهای نیست و درخواست آزمایش داد.
نتایج نشان داد:
بیلیروبین توتال: ۱۰
بیلیروبین مستقیم: ۹
یعنی بیمار دچار زردی شدید با الگوی انسدادی بود.
در ابتدا تصور شد که احتمالاً مجاری صفراوی دچار انسداد شدهاند و قرار شد برای بررسی بیشتر بستری شود و احتمال انجام آندوسکوپی مجاری صفراوی مطرح شد.
اما پیش از آن سونوگرافی انجام شد
نتیجه عجیب بود:مجاری صفراوی کاملاً طبیعی بودند.
هیچ سنگ یا انسدادی وجود نداشت.
پس علت این زردی شدید چه بود؟
وخامت سریع وضعیت بیمار
بررسیهای بیشتر نشان داد:
کراتینین: ۵
نارسایی حاد کلیه
آزمایش خون نیز نشان داد:
هموگلوبین: ۷
یعنی کمخونی شدید
در همین زمان اکسیژن خون بیمار نیز شروع به کاهش کرد و تب بالا همچنان ادامه داشت.
اکنون مرد ۳۰ سالهای که چند روز قبل کاملاً سالم بود، دچار مجموعهای از مشکلات شده بود:
تب شدید
نارسایی حاد کبد
نارسایی حاد کلیه
نارسایی تنفسی
انتقال به بخش مراقبتهای ویژه
وقتی بیمار به ICU رسید، وضعیت بسیار بحرانی بود:
تنگی نفس شدید (RR=40)
تعریق فراوان
تاکیکاردی
بیقراری شدید
شوک
فشار خون غیرقابل اندازهگیری
بیمار روی دستگاه تهویه غیرتهاجمی قرار گرفت، اما تحمل نکرد.
سرفههای شدید شروع شد و بهتدریج خون نیز همراه سرفه خارج میشد.(هموپتیزی)
همزمان زردی افزایش یافت و بیلیروبین توتال به عدد ۳۰ رسید
چه چیزی میتوانست چنین فاجعهای ایجاد کند؟جوانی سالم طی چند روز دچار نارسایی همزمان:
کبد
کلیه
ریه
سیستم قلبیعروقی
شده بود
استاد دکتر نفیسی پس از شنیدن شرح حال، پرسشهای متعددی مطرح کرد:
مصرف داروی خاص؟ خیر
تماس با سموم یا آفتکشها؟ خیر
عفونت یا بیماری قبلی؟ خیر
سپس سؤال مهمی پرسید:
آیا اخیراً در معرض گرمای شدید یا آفتاب بوده است؟نقطه کلیدی تشخیص
پس از سؤال از بیمار مشخص شد که چند روز قبل با موتورسیکلت، بیش از سه ساعت در اوج گرمای روز از شهر خود به تهران سفر کرده بود.
خود بیمار گفته بود:
«وقتی به خانه رسیدم احساس میکردم بدنم چند تکه شده است.»
در همان لحظه استاد گفت:
ضربه گرمایی شدید (Severe Heat Stroke) را باید جدی در نظر گرفت
تشخیص نهایی: ضربه گرمایی شدید باعث آسیب گسترده به اعضای بدن شده بود و بیمار وارد مرحله:
نارسایی چندعضوی (Multi-Organ Failure)
شده بود.
گرما به حدی شدید بوده که عملکرد چندین ارگان حیاتی را مختل کرده بود
پایان تلخ ماجرا
با وجود تمام تلاشها، بیمار روی دستگاه تنفس مصنوعی قرار گرفت اما تنها چند ساعت بعد در بخش مراقبتهای ویژه جان خود را از دست داد
جوانی ۳۰ ساله، بدون بیماری زمینهای، طی چند روز از سلامت کامل به مرگ رسید
چرا ضربه گرمایی اینقدر خطرناک است؟در موارد شدید، مرکز تنظیم دمای بدن در هیپوتالاموس مغز آسیب میبیند
این مرکز بهطور طبیعی از افزایش بیش از حد دمای بدن جلوگیری میکند.
وقتی این سیستم از کار بیفتد، دمای بدن بهطور کنترلنشده افزایش مییابد و میتواند منجر به:
طوفان سایتوکاینی (Cytokine Storm)
نارسایی حاد چندعضوی
شوک
مرگ
شود
درس بگیریم:
این کیس اهمیت فوقالعاده شرح حال دقیق را یادآوری میکند. (با وجود DDX های فروان در این کیس)
گاهی یک سؤال ساده درباره مواجهه با گرما میتواند مسیر تشخیص را کاملاً تغییر دهد.
اگر از ابتدا احتمال ضربه گرمایی مطرح میشد، شاید فرصت بیشتری برای مداخله درمانی وجود داشت
یافتههای نهایی ریه
در سیتیاسکن قفسه سینه، ارتشاح منتشر دوطرفه دیده شد:
Diffuse Bilateral Infiltration
که احتمالاً ناشی از:
خونریزی داخل آلوئولی (Intra-Alveolar Hemorrhage)
بوده است
یعنی بیمار عملاً در ریههای خود دچار خونریزی شده بود و خون وارد فضای تنفسی شده بود
خبر درگذشت این جوان همچون صاعقهای بر خانواده، همسر، فرزندان و اهالی محلش فرود آمد.
خداوند او را رحمت کند و در بهشت جای دهد.
ادمین کانال طب اطفال
@TebeAtfal
