به بهانه همین پست، میخواهم یک نکته درباره دیالیز بنویسم؛ نکتهای که به نظرم دانستنش برای کسانی که با بیماران دیالیزی سروکار دارند، خالی از لطف نیست.
🥊💔 قلب زیر آتش: «Stunning» میوکارد، دشمن نامرئی دیالیز
بیمار متصل است، مانیتور یک ثبات فریبنده را نشان میدهد: فشار خون ۱۱۰/۷۰ میلیمتر جیوه. همهچیز تحت کنترل به نظر میرسد. با این حال، اگر در همان لحظه یک اکوکاردیوگرافی در کنار تخت انجام دهیم، واقعیتی نگرانکننده خواهیم دید: بخشهایی از بطن چپ که بهطور ناگهانی دیگر منقبض نمیشوند. 📉
ما با Stunning میوکارد (Myocardial Stunning) القاشده توسط دیالیز مواجه هستیم. پدیدهای که در تا ۶۰٪ جلسات رخ میدهد و بهشکل هشداردهندهای اغلب خاموش است، بدون افت فشار خون سیستمیک که به ما هشدار دهد.
🔬 پاتوفیزیولوژی آسیب:
چالش اولترافیلتراسیون (UFR):وقتی یک نرخ تهاجمی اولترافیلتراسیون را برنامهریزی میکنیم، توانایی بدن برای جایگزینکردن حجم داخل عروقی از فضای بینابینی (Plasma Refill Rate) را پشت سر میگذاریم. این هیپوولمی نسبی باعث یک افت بحرانی در پرفیوژن میشود.
میکروایسکمی در یک میوکارد آسیبپذیر:جریان کرونر به خطر میافتد. قلب بیمار کلیوی، که معمولاً هیپرتروفیک است، ذخیره کرونری محدودی دارد. در برابر عدم تعادل عرضه/تقاضا، میوکارد یک مکانیسم دفاعی را فعال میکند: «هیبرناسیون». بخشهای کاملی از میوکارد حرکت خود را متوقف میکنند تا انرژی را ذخیره کنند و از ایسکمی گذرا جان سالم به در ببرند.
از اختلال عملکرد به فیبروز:مشکل یک جلسه منفرد نیست، بلکه تکرار آن است. سه حمله ایسکمیک در هفته طی سالها، Stunning عملکردی را به مرگ سلولی و فیبروز برگشتناپذیر تبدیل میکند. به این شکل است که «استرس دیالیز» در نهایت به نارسایی قلبی با کاهش LVEF منجر میشود.
🛡️ راهبردهای محافظت از میوکارد:
رعایت نرخ اولترافیلتراسیون:شواهد پیشنهاد میکنند از نرخهای بیش از ۱۰–۱۳ میلیلیتر/کیلوگرم/ساعت اجتناب شود. تلاش برای خارجکردن ۴ لیتر در تنها ۳ ساعت، یک تهاجم مستقیم به میکروسیرکولاسیون کرونر است. کلید کار، زمان بیشتر یا دفعات بیشتر، و هرگز شدت بیشتر نیست.
دیالیز سرد (Cool Dialysis):تنظیم دمای دیالیزات بین ۳۵٫۵ تا ۳۶ درجه سانتیگراد تون عروقی محیطی و ثبات همودینامیک را بهبود میدهد و اپیزودهای Stunning را بهطور قابلتوجهی کاهش میدهد.
فراتر از کاف فشار خون:ثبات همودینامیک ماکروسکوپی، سلامت میکروواسکولار را تضمین نمیکند. در واحدهای بیماران حاد، استفاده از اکوکاردیوگرافی برای پایش انقباضپذیری طی آخرین ساعت جلسه میتواند پیشآگهی بیمار را تغییر دهد.
تأملی برای تیم کشیک:
در واحدهای شما، آیا نرخ اولترافیلتراسیون را بر اساس کیلوگرم/ساعت و بر مبنای فیزیولوژی محاسبه میکنید، یا از اینرسیِ «آنچه اضافه است را در زمان استاندارد خارج کن» پیروی میکنید؟
کلیه هدف است، اما قلب محدودیت است.
ادمین کانال طب اطفال
@TebeAtfal
