ترموستات شکسته: چرا درمان گرمازدگی با استامینوفن صدور حکم مرگ بیمار شماست
(اشتباه تابستانی در اورژانس)
یک بیمار در بحبوحه موج گرما توسط نیروهای امدادگر به اتاق شوک (Shock Room) آورده میشود. او یک کارگر ساختمانی است. در کماست، تاکیکارد، هیپوتانسیو است و دمای مرکزی بدنش ۴۱.۵ درجه سانتیگراد را نشان میدهد.
تیم بهسرعت بسیج میشود. کسی فریاد میزند:
«یک گرم استامینوفن وریدی به او بدهید و روی پیشانیاش کمپرس بگذارید!»
دو ساعت بعد، دما بهسختی پایین آمده است، بیمار وارد انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) میشود و ترانسآمینازها شروع به پرواز میکنند [بهشدت بالا میروند].
اشتباه مرگبار:درمان گرمازدگی مانند یک سندرم تبدار عفونی
استفاده از داروهای تببر در این وضعیت نهتنها بیفایده است، بلکه به کبد و کلیهای که از قبل بهشدت در حال آسیب دیدن هستند، ضربه نهایی را میزند.
🔬 پاتوفیزیولوژی فروپاشی:
هایپرترمی در برابر تب:در یک عفونت، سیتوکینها «ترموستات» هیپوتالاموس را بالا میبرند و داروهای تببر (استامینوفن/NSAIDها) آن را دوباره تنظیم میکنند.
در گرمازدگی، ترموستات بهخوبی کار میکند، اما بدن آنقدر گرما، چه محیطی و چه ناشی از فعالیت، جمع کرده است که مکانیسمهای دفع گرما (تعریق، گشادشدن عروق) شکست خوردهاند. استامینوفن جایی برای اثر کردن ندارد.
ایسکمی احشایی:برای تلاش جهت خنک شدن، بدن تمام خون را به سمت پوست منحرف میکند. این امر رودهها، کبد و کلیهها را بدون جریان خون کافی باقی میگذارد.
روده ایسکمیک سد خود را از دست میدهد و اندوتوکسینها را به داخل خون نشت میدهد و یک سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS) را ایجاد میکند که مشابه یک سپسیس برقآساست.
دناتوراسیون پروتئین:از ۴۰.۵ درجه سانتیگراد به بعد، آنزیمها شروع به از دست دادن عملکرد خود میکنند. در ۴۱.۵ تا ۴۲ درجه سانتیگراد، غشاهای سلولی به معنای واقعی کلمه ذوب میشوند و سمیت مستقیم ایجاد میکنند که باعث یک DIC برقآسا و ادم مغزی میشود.
نکات کشیک (خنک کن تا نجات بدهی):
دقیقهها، نورونها هستند:اگر دمای مرکزی بدن را در ۳۰ تا ۶۰ دقیقه اول به زیر ۳۹ درجه سانتیگراد نرسانید، مرگومیر بهشدت افزایش مییابد.
🧊خنکسازی فیزیکی تهاجمی:
گازهای مرطوب را فراموش کنید. شما به خنکسازی تبخیری نیاز دارید (پاشیدن آب ولرم با دمای ۱۵ درجه سانتیگراد در حالی که پنکههای قدرتمند روی بیمار برهنه جریان هوا ایجاد میکنند) یا خنکسازی هدایتی (قرار دادن یخ در زیر بغل، کشاله ران و گردن، یا غوطهور کردن بیمار در آب یخ در صورتی که گرمازدگی ناشی از فعالیت فیزیکی باشد).
در ICU در سطح جهانی، «استاندارد طلایی»، کاتترهای داخلعروقی کنترل دما (برای مثال CoolGard) هستند که در ایران موجود نیست.
خطر لرز (Shivering):وقتی پوست را بهصورت تهاجمی خنک میکنید، بیمار شروع به لرزیدن خواهد کرد. لرزش عضلانی گرمای بیشتری تولید میکند و احیای شما را خراب میکند.
باید لرز را فوراً با بنزودیازپینها (میدازولام)، دکسمدتومیدین یا اگر بیمار انتوبه شده است، با شلکردن کامل عصبیعضلانی سرکوب کنید.
غرقسازی کنترلشده:بیماران دچار دهیدراتاسیون خواهند بود، اما قلب ممکن است در اثر گرما دچار stunning شده باشد. با کریستالوئیدهای سرد احیا کنید، اما ریه را تحت نظر داشته باشید تا باعث ایجاد ادم ریوی نشوید.
ادمین کانال طب اطفال
@TebeAtfal
