«Идите именно к этому психиатру — он очень хорошо диагностирует РАС»
Казалось бы, что здесь может быть не так?
Специализация — это хорошо. Опыт — тоже. Психиатр, который много работает с РАС и СДВГ, действительно может иметь большую экспертизу в этой области.
Но у узкой специализации есть потенциальная проблема:
диагностическое туннельное зрение.
Чем чаще мы ищем определённое расстройство, тем легче начать замечать его признаки там, где они на самом деле ничего специфичного не означают.
Представьте психиатра, который практически каждый день занимается РАС.
К нему приходят люди с трудностями в общении, сенсорной чувствительностью, проблемами адаптации, тревогой.
И дальше возникает соблазн собрать знакомую картину:
не любит шум ==> сенсорная чувствительность;
в детстве ходил на носочках => особенности развития;
увлекается определёнными темами => специальные интересы;
не любит смотреть в глаза => особенности коммуникации.
Но отдельные подобные признаки сами по себе не являются специфичными для РАС.
Да, сенсорная чувствительность может встречаться при аутизме. Но она встречается и без аутизма.
Кто-то с детства не переносит определённые звуки или яркий свет, выстраивал игрушки в ряд, часами занимался одной темой или тяжело переносил изменения.
И при этом у него может не быть РАС.
Честно говоря, значительная часть из нас может вспомнить про себя что-нибудь подобное. :)
Поэтому диагностика — это не поиск отдельных совпадений с описанием расстройства.
При диагностике РАС важна вся клиническая картина: особенности развития с детства, социальная коммуникация и взаимодействие, ограниченные и повторяющиеся паттерны поведения или интересов, влияние на функционирование, сопутствующие состояния и альтернативные объяснения.
С СДВГ похожая история.
Прокрастинация, забывчивость, проблемы с концентрацией и импульсивность могут встречаться при СДВГ, но также при тревоге, депрессии, нарушениях сна, хроническом стрессе и других состояниях.
Поэтому хороший диагност не просто считает симптомы.
Он выясняет:
когда они появились, насколько устойчивы, проявляются ли в разных ситуациях, насколько нарушают жизнь и чем ещё могут объясняться.
И здесь возникает парадокс.
Хороший специалист по РАС должен уметь не только находить РАС.
Он должен уметь сказать:
«Некоторые ваши особенности действительно напоминают РАС. Но диагностических оснований недостаточно».
Или:
«Ваши трудности реальны, но лучше объясняются социальной тревогой».
Способность отказаться от собственной гипотезы — такая же часть хорошей диагностики, как способность её подтвердить.
Поэтому меня иногда настораживает рекомендация:
«Идите именно к этому психиатру — он очень хорошо диагностирует РАС».
А что именно означает «хорошо диагностирует»?
Если это означает хорошо знает современные критерии, умеет проводить комплексную оценку и разбирается в дифференциальной диагностике — прекрасно.
Но если это означает, что у специалиста очень часто подтверждается именно тот диагноз, на котором он специализируется, я бы задала дополнительные вопросы.
Это не аргумент против специализации. Специалисты с глубокой экспертизой в отдельных областях психиатрии очень нужны.
Но экспертиза не должна превращаться в установку:
«Я занимаюсь РАС — значит, я должен найти РАС».
Если пациент приходит уже с гипотезой, которую ему предложил другой специалист, эта гипотеза должна оставаться именно гипотезой.
Задача психиатра — не подтвердить направление.
Задача психиатра — заново проверить эту гипотезу.
Потому что иногда это действительно РАС.
Иногда — СДВГ.
Иногда — оба состояния.
А иногда трудности лучше объясняются тревогой, ОКР, депрессией, нарушениями сна или чем-то ещё.
Хороший диагност должен быть достаточно специализированным, чтобы не пропустить расстройство, но достаточно широким, чтобы не искать его там, где его нет.
И вот второе умение мне кажется ничуть не менее важным.
