Пациент на ламотриджине пропустил несколько дней приёма. Что делать?
Клиническая ситуация - пациент стабильно принимает 200-400 мг ламотриджина 2 месяца и более, пропустил несколько дней приема (уехал без таблеток, решил попробовать не принимать почему-то, забыл рецепт и тд).
Можно ли просто продолжить ту же дозу?
Российская инструкция (так же, как и FDA) говорит следующее:
- чем больше прошло времени после последнего приёма, тем осторожнее с возвращением к предыдущей дозе
- если перерыв превышает 5 периодов полувыведения — дозу повышают до поддерживающей согласно соответствующей схеме, то есть титруют заново.
При этом T½ зависит от сопутствующей терапии:
- монотерапия или отсутствие препаратов со значимым влиянием на метаболизм ламотриджина- — 25–33 ч → 5 периодов полувыведения это примерно 5–7 суток
- прием индукторов (карбамазепин, фенитоин) — ~14 ч → 5 периодов полувыведения это примерно 3 суток
- прием вальпроата (замедляет метаболизм ламотриджина) — ~70 ч → 5 периодов полувыведения это около двух недель.
Но скорее с вальпроатом чистой арифметикой руководствоваться не стоит: инструкция нигде не разрешает вернуть полную дозу через 10–14 дней, а сам вальпроат — фактор риска кожных реакций.
Во многом поэтому - Британский национальный формуляр (BNF, British National Formulary) даёт практическую границу: перерыв больше 5 дней — повторная титрация.
Если ли качественные исследования по поводу такой стратегии?
Скорее это просто основанное на фармакокинетике правило из инструкции.
Качественных исследований, подтвердивших именно границу 5 периодов полувыведения, как безопасную для возобновления приема ламотриджина в прежней дозе, нет.
Рекомендации ACEP (Американский колледж врачей неотложной помощи) 2014 года допускают старт до 6,5 мг/кг при стаже приёма >6 месяцев, отсутствии сыпи в анамнезе и перерыве <5 дней.
Опора тут буквально на одно небольшое исследование: пациентам в отделении мониторинга ЭЭГ отменяли ламотриджин на время мониторинга на 5 дней, затем давали однократно в среднем 6,5 ± 2,7 мг/кг (455 мг при массе 70 кг).
Всего было 24 пациента, ни сыпи, ни серьёзных нежелательных явлений у них не было.
Но редкие тяжёлые реакции такая выборка, конечно, не ловит.
Я сделал для себя такой практический вывод на основании этих данных:
- До 3 дней перерыва — возвращаем прежнюю дозу.
- 3–7 дней — ускоренная схема титрации (25 → 50 → 100 → 200 с шагом в несколько дней) плюс инструкция сообщить о любой сыпи/повышении температуры/увеличении лимфоузлов.
- Больше 7 дней — стандартная титрация как в начале терапии.
Факторы, которые надо учесть для окончательного решения:
- индукторы/ингибиторы метаболизма в сопутствующей терапии
- анамнез сыпи или более тяжелых реакций гиперчувствительности на ламотриджин или другие препараты с такими рисками
- длительность приема- более длительный прием несколько снижает риски
- комплаентность и осознанность пациента - насколько можно положиться на то, что первых признаках сыпи/температуры/увеличения лимфоузлов он обратиться за помощью.
Таким образом, условной границей для возобновления приема ламотриджина после пропуска является 5 периодов полувыведения/5 дней.
При этом надо учитывать индивидуальные факторы риска и обсуждать решение с пациентом.
