Диетология – это Наука

Я бы отдельно исследовала не только соблюдение рекомендаций, но и стоимость их соблюдения, насколько клиенту стало сложнее эти рекомендации соблюдать.
Вот так выглядит диетологическая усталость:
- человек устал принимать пищевые решения;
- постоянно думает, что и сколько можно есть;
- дневник вызывает раздражение или тревогу;
- питание стало однообразным;
- усилились тяга и мысли о еде;
- появляется чередование строгого контроля и эпизодов «сегодня уже всё равно»;
- всё чаще хочется отдохнуть от правил;
- социальные ситуации требуют слишком много усилий;
- человек соблюдает план только перед встречей или взвешиванием;
- привычки сохраняются внешне, но требуют большой силы воли.
Если нагрузка для клиента высокая, и мы продолжим нарабатывать новые привычки и вносить изменения, то клиент может уйти из работы. В этом случае специалист может обсудить с клиентом активное поддержание или упрощение плана.

После снижения на больше, чем 10% от исходной массы усиление аппетита вполне ожидаемо.
Тогда мы наблюдаем за:
- интенсивность голода перед едой;
- насколько быстро возвращается голод;
- насыщает ли привычный объём пищи;
- появились ли вечерний голод и тяга;
- как часто возникают мысли о еде;
- стала ли еда сильнее привлекать визуально и эмоционально;
- есть ли ощущение, что человек всё время себя останавливает;
- достаточно ли еды в первой половине дня;
- не стал ли рацион одновременно малокалорийным и плохо насыщающим;
- есть ли длительные интервалы, пропуски еды, попытки компенсировать предыдущий приём.
При выраженном постоянном голоде, тяге и пищевом шуме рекомендуется консультация врача и обсуждение фармакотерапии.

Если случилось плато, то стоит посмотреть, можно посмотреть снова на всё питание (даже если всё это уже обсуждали много раз):
- регулярность основных приёмов пищи;
- вечернее и ночное питание;
- перекусы, напитки, алкоголь;
- выходные, рестораны, поездки;
- размер порций;
- плотность рациона по энергии;
- количество белка и продуктов, дающих длительное насыщение;
- овощи, фрукты, бобовые, цельные крупы и другие источники клетчатки;
- жирные добавки, соусы, орехи, сыр и другие продукты, небольшое количество которых содержит много энергии;
- «кусочничество» во время приготовления еды или кормления детей;
- еду в ответ на стресс, скуку, усталость;
- различие между планируемым рационом и обычной неделей.
После потери веса тот же рацион, который раньше создавал дефицит, может стать поддерживающим из-за изменения основного обмена. Это физиологически ожидаемо и ничего не говорит о моральных качествах или «силе воли». Здесь можно порекомендовать увеличение физической активности (если это возможно). И снова обратить внимание на то, что в питании изменилось, но клиент не замечал.

Нужно проверить, не поддерживается ли плато циклом:
ограничение → сильный голод или эмоциональное напряжение → переедание → компенсация → новое ограничение.
И именно из-за эпизодов компенсации вес не снижается.
Вопросы для исследования:
- «Есть ли продукты, которые вы стараетесь полностью запрещать?»
- «Что происходит, когда вы съедаете больше запланированного?»
- «Появляется ли желание пропустить следующий приём пищи или сильнее ограничить питание?»
- «Бывают ли эпизоды потери контроля?»
- «Есть ли чувство вины, стыда или необходимость “отрабатывать” еду?»
- «Насколько гибко вы можете есть вне дома?»
При потере контроля, компенсаторном поведении, выраженной рестрикции или подозрении на РПП приоритетом становится профильная оценка. Усиление дефицита в этот момент может ухудшить ситуацию.

Если есть возможность, с клиентом можно проводить биоимпеданс, который показывает:
- сохраняется ли мышечная масса;
- снижается ли сила;
- достаточны ли белок и общая энергия;
- есть ли признаки чрезмерного ограничения;
- как изменились окружность талии и функциональные показатели;
- присутствуют ли силовые нагрузки;
- не состоит ли большая часть снижения из мышечной ткани.
Если вес стоит, талия уменьшается и сила растёт, часть плато может объясняться изменением состава тела. При длительном дефиците и падении силы важнее восстановить питание и нагрузку, чем усиливать ограничение.

С клиентом мы, конечно, разделяем запланированные тренировки, повседневную спонтанную активность и восстановление после нагрузки.
После похудения и длительного дефицита человек иногда продолжает тренироваться, но незаметно меньше двигается в остальное время: чаще сидит, реже ходит, выбирает лифт, меньше жестикулирует и активничает.
Вот что тут смотрим:
- частоту, длительность и интенсивность тренировок;
- шаги или общее время в движении;
- изменения работы и образа жизни;
- силовые показатели;
- восстановление;
- травмы и боли;
- снижение активности после тренировки;
- действительно ли текущая нагрузка переносима;
- нет ли чрезмерной нагрузки, усиливающей усталость и голод.
Не всегда решение состоит в увеличении тренировок. Сохраняем силовую работу, восстановление и доступную повседневную активность.

Недосып усиливает голод, тягу и реактивность на еду. При ИМТ 33–39 отдельно стоит учитывать вероятность обструктивного апноэ сна.
Обязательно нужно обсуждать длительность сна, субъективное ощущение восстановления после сна, регулярность режима; трудности засыпания и пробуждения; наличие храпа, остановки дыхания по словам близких, утренние головные боли, дневную сонливость, необходимость постоянно стимулировать себя кофе, работу по сменам.

Если вы замечаете хронический стресс, выгорание, депрессивные симптомы, тревогу, одиночество, изменения в семье или работе, использование еды для успокоения, переключения, награды, снижение способности планировать и готовить, потерю интереса к активности, то это сигнал направить клиента к профильному специалисту. Дальнейший план стоит координировать с психологом, психотерапевтом или психиатром.

Нутрициолог здесь собирает информацию и направляет к врачу.
Уточняем:
- менялись ли препараты перед началом плато;
- используются ли глюкокортикостероиды;
- некоторые антипсихотики или антидепрессанты;
- инсулин и отдельные сахароснижающие препараты;
- противосудорожные средства;
- препараты, влияющие на сон, аппетит и активность;
- появились ли отёки;
- изменилась ли функция щитовидной железы;
- есть ли признаки диабета, СПКЯ, менопаузальные изменения;
- есть ли заболевания, ограничивающие движение;
- не появились ли выраженная слабость, нарушения цикла, запоры, зябкость или другие новые симптомы.
Редкие эндокринные заболевания не следует считать стандартным объяснением каждого плато. Новые симптомы и изменения лечения требуют врачебной проверки.

Как ни странно, привычки семьи могут измениться в работе, или наоборот, не измениться совсем, и тогда в семье, где есть один худеющий, все остальные неосознанно провоцируют нашего клиента. Поэтому можно поговорить о том, кто покупает и готовит еду, что обычно лежит дома, в целом питание всей семьи, график работы, финансовые ограничения, частые поездки, рестораны и доставка, алкоголь, давление или саботаж со стороны близких, доступность удобной и насыщающей еды.

Последний блок — понять, чего человек ожидает от следующего этапа.
- Что должно измениться в жизни после следующих 5–10 кг?
- Какие из этих изменений уже произошли после текущего снижения?
- Какую цену вы готовы платить за дальнейшее снижение, а какую уже не готовы?
- Как вы поймёте, что достигли достаточного результата?
- Что будет означать успех, если вес останется прежним?
Иногда клиент действительно хочет и может продолжать. Иногда цель поддерживается страхом, стыдом или представлением, что текущий результат «недостаточно хороший». Эти ситуации требуют разных решений.