پیوست: یک نمونه از یک گزارش حادثه استاندارد و به خوبی تنظیم شده
گزارش‌هایی مانند آنچه در ادامه می‌آید برای تمام رخدادهای خطرناک، تمام سوختگی‌های شیمیایی و سایر حوادثی که در آن‌ها جراحات می‌توانست به راحتی جدی‌تر باشد (برای مثال حوادث ۲۸، ۲۹ و ۳۲) تهیه شده است. گزارش‌های دست‌نویس برای سایر حوادث تهیه شده‌اند. این گزارش به حادثه شماره ۱۰ می‌پردازد. این گزارش، گزارش اصلی نیست.
گزارش حادثه جزئی شماره
تاریخ و زمان: ۱۷ ژوئن، ساعت ۱۵:۰۰
مکان: تقطیرکننده E304، طبقه همکف.
شخص مصدوم: آقای تی. تیفی، متخصص ابزار دقیق، شیفت روز.
جراحات: سوختگی شیمیایی در صورت.
تاریخ تحقیق: ۱۸ ژوئن
تیم تحقیق حادثه:
• آقای بی. باس، مدیر کارخانه
• آقای تی. تریپ، سرکارگر فرآیند
• آقای اس. اسپانر، سرکارگر نگهداری و تعمیرات
• آقای دبلیو. واچمن، نماینده ایمنی
• آقای جی. گاردزمن، افسر ایمنی
• آقای پی. پامپ، اپراتور فرآیند (شاهد)
• آقای تی. تیفی
چه اتفاقی افتاد؟
در حدود ساعت ۱۴:۰۰ روز ۱۷ ژوئن، یک اپراتور به آقای تریپ اطلاع داد که نشتی جزئی از یک اتصال پیچی در پایه تقطیرکننده E304 وجود دارد. پس از بررسی نشتی، آقای تریپ از آقای اسپانر خواست تا آن را تعمیر کند و یک مجوز کار برای این کار صادر کرد. در آن مجوز ذکر شده بود که تجهیزات نشتی حاوی مواد خورنده (—–) تحت فشار هیدرواستاتیک حدود ۴.۵ متر (۷ psi یا ۰.۵ بار) است و باید از دستکش و عینک ایمنی استفاده شود. مجوز تهیه شد و در وضعیت مناسبی قرار داشت. آقای اسپانر مجوز را پذیرفت و از آقای تیفی، یک صنعتگر باتجربه، خواست تا اتصال را محکم کند. او مجوز را به آقای تیفی نشان داد.
اتصال در نمودار پیوست (شکل ۱۴.۲ را ببینید) نشان داده شده است. نشتی از اتصال پیچی بین یک سرشیلنگ ۱/۴ اینچ (۶ میلی‌متر) و بوش کاهنده می‌آمد. مایع به صورت قطره‌ای خارج می‌شد، نه پاششی. آقای تیفی سعی کرد سرشیلنگ را بیشتر روی بوش سفت کند، اما در حین انجام این کار، بوش شکست و جریانی از مایع خارج شد. آقای تیفی به یک سمت ایستاده بود، زیرا امکان شکستن بوش را پیش‌بینی کرده بود، و جریان اصلی مایع از کنار او عبور کرد، اما مقداری پاشش با صورت او تماس پیدا کرد. اتصال در ارتفاع سینه قرار داشت. آقای تیفی عینک ایمنی به چشم داشت.
آقای تیفی بلافاصله صورت خود را زیر دوشی که حدود ۳ متر دورتر قرار داشت، گرفت. آقای پامپ، اپراتور فرآیند، که اتفاقاً در حال عبور بود، به او کمک کرد. آقای پامپ آمبولانس را خبر کرد و آقای تیفی به مرکز درمانی منتقل شد اما بستری نشد. مقداری تغییر رنگ روی صورت او وجود دارد که انتظار می‌رود چند روز طول بکشد.
بحث و بررسی:
اتصالی که شکست حدود ۱۰ سال پیش در زمان ساخت کارخانه نصب شده بود. این اتصال با استانداردهای فعلی مطابقت ندارد که بیان می‌کند اتصالات پیچی فقط در خطوط ابزار دقیق با قطر کم، فقط پس از اولین شیرهای قطع کننده، و فقط در صورتی که تجهیزات حاوی مواد غیرخطرناک باشند (یعنی حاوی مایعات خورنده، مایعات یا گازهای سمی یا مایعات قابل اشتعال فرار نباشند) قابل استفاده هستند. (به استاندارد شماره —- بخش مهندسی مراجعه کنید).
در حالی که واضح است که نمی‌توان تمام تجهیزات قدیمی را به استانداردهای مدرن رساند، اتصالی که نشتی داشت آنقدر پایین‌تر از این استانداردهاست که هر تجهیزات مشابه دیگری باید در اسرع وقت تعویض شود.
اقدامات:
آقای باس ترتیبی خواهد داد که یکی از سرکارگران فرآیند برای یک روز، یا در صورت لزوم بیشتر، از وظایف عادی خود رها شود تا بتواند کارخانه را بررسی کرده و هرگونه اتصال غیراستاندارد دیگر را لیست کند. این اتصالات در طول توقف برنامه‌ریزی شده برای سپتامبر تعویض خواهند شد.
اقدام‌کننده: آقای بی. باس، آقای اس. اسپانر
افسر ایمنی از سایر کارخانه‌هایی که با مواد خورنده یا سایر مواد خطرناک سروکار دارند، خواهد خواست تا بررسی‌های مشابهی را انجام دهند.
اقدام‌کننده: آقای جی. گاردزمن
از مشاور ایمنی شرکت خواسته خواهد شد تا سایر کارخانه‌ها را مطلع کند.
اقدام‌کننده: مشاور ایمنی شرکت
تاریخ تکمیل: به بالا مراجعه کنید. این گزارش باید در ۱ سپتامبر ارائه شود تا تأیید شود که اتصالات غیراستاندارد لیست شده‌اند.
October 3, 2026 230 4
