Вышла очень интересная работа в NEJM Evidence: авторы попробовали ритуксимабом улучшить ответ на стимуляцию яичников у женщин с аутоиммунной преждевременной овариальной недостаточностью
Идея в том, что при аутоиммунной ПОН проблема может быть не только в полном истощении фолликулярного резерва. У части пациенток могут сохраняться фолликулы, но их функция нарушена из-за локального аутоиммунного воспаления…
Просто напомню, что ПОН - это потеря функции яичников до 40 летОна ассоциирована не только с бесплодием, но и с дефицитом эстрогенов:
снижением минеральной плотности костиповышением сердечно-сосудистого рискавазомоторными симптомамиснижением качества жизнисексуальной дисфункциейпсихологической нагрузкойНадёжного способа восстановить фертильность при ПОН пока нет
Обычно при желании беременности обсуждается донорство ооцитов
Откуда идея с ритуксимабом?
Аутоиммунная ПОН может быть связана с аутоиммунным поражением стероид-продуцирующих клеток яичника
Ритуксимаб - анти-CD20 моноклональное антитело, которое вызывает деплецию B-клеток
Гипотеза:если аутоиммунный процесс функционально подавляет работу яичника, то B-клеточная деплеция может временно уменьшить аутоиммунную активность и улучшить ответ на овариальную стимуляцию
Дизайн исследования:
Это было небольшое исследование без контрольной группы
Включали женщин:
18-35 летс аутоиммунной ПОНФСГ >40 МЕ/лс аутоиммунным заболеванием или соответствующими аутоантителамибез хромосомных аномалий и премутации FMR1Схема:
1. первая контролируемая стимуляция яичников до лечения
2. ритуксимаб: две инфузии по 1 г с интервалом 2 недели
3. повторная стимуляция через 4-6 месяцев
4. при успешном получении ооцитов - криоконсервация ооцитов или эмбрионов
5. перенос эмбрионов откладывали минимум на 12 месяцев после ритуксимаба
Ритуксимаб получили 10 пациенток.
Средний возраст - около 31 годаУ большинства была выраженная аутоиммунная нагрузка:
болезнь Аддисона - 7/10тиреоидит Хашимото - 2/10целиакия - 2/10аутоантитела к 21-гидроксилазе - 7/10антитела к SCC - 6/10антитела к 17α-гидроксилазе - 5/10антитела к ТПО - 4/10
До ритуксимаба ни одна пациентка не ответила на стимуляцию развитием зрелых фолликулов, пригодных для получения ооцитовЧто изменилось после ритуксимаба?
После ритуксимаба и повторной стимуляции:
медиана числа антральных фолликулов увеличилась до 15,5медиана размера крупнейшего фолликула - до 18 мму 6 из 10 женщин развилось фолликулярное развитие, позволившее провести пункциюу 5 получили зрелые ооциты для криоконсервацииу 3 были получены и сохранены эмбрионывсе 3 женщины впоследствии родили здоровых детей
Также у 8 из 10 женщин возобновились спонтанные менструации, хотя овуляция лабораторно оценивалась не всегдаЧто с гормонами?
ФСГ снизился: с медианы 66,5 до 11,5 МЕ/лэстрадиол увеличился: с <80 до 142,5 пмоль/лАМГ немного увеличился: с 0,51 до 0,66 мкг/лЧто с безопасностью?
Было одно серьёзное нежелательное явление - госпитализация из-за синдрома гиперстимуляции яичников после второй стимуляции. Пациентка восстановилась без осложнений
Особенно интересно, что все пацентки, у которых удалось получить ооциты, имели аутоиммунную болезнь Аддисона (хотя у них и до лечения было ненулевое количество фолликулов)Ограничения:
всего 10 пролеченных пациентокнет контрольной группыисследование не рандомизированноевозможна спонтанная активность яичников при ПОНочень отобранная популяциянеизвестно, насколько долго длится эффектнельзя переносить результаты на все случаи ПОНнельзя делать вывод, что ритуксимаб “восстанавливает фертильность”Что это меняет прямо сейчас?
Пока - ничего
Но, возможно, у части молодых женщин с аутоиммунной ПОН, особенно при наличии болезни Аддисона/стероид-клеточных аутоантител и остаточного фолликулярного резерва, фертильность может быть не полностью потеряна, а частично функционально подавлена аутоиммунным процессом. Тут как раз и может помочь ритуксимаб
