پرستار و آنچه دیده نمی شود
مقداد پیمانی
هایدگر وقتی از «سورگه» (Sorge) حرف میزند، از مراقبت به معنای معمول و اخلاقیِ کلمه حرف نمیزند. سورگه پیش از آنکه تصمیم بگیریم باید مراقب چه کسی باشیم، در خودِ بودن ما در جهان حضور دارد؛ نوعی درگیر بودن با جهان، با دیگری و با آنچه برایمان اهمیت دارد. انسان اساساً موجودی بیتفاوت نیست؛ همیشه درگیر چیزی است، دلمشغول چیزی است، چیزی برایش مسئله است. شاید به همین دلیل باشد که پرستاری را نمیشود صرفاً مجموعهای از مهارتها، دستورالعملها و وظایف اداری فهمید. پرستار پیش از آنکه یک «نیروی انسانی» باشد، در نسبت با انسان دیگری قرار گرفته است؛ انسانی که درد دارد، میترسد، منتظر است و گاهی تمام جهانش به همان تخت بیمارستان محدود شده است.
هایدگر حتی در بحث «با-دیگران-بودن» از مراقبت از بیمار مثال میزند. اما مسئلهای که امروز برای من جالبتر است، چیزی است که بعد از هایدگر اتفاق افتاده: چه بر سر این مراقبت میآید وقتی وارد یک نظام عظیم اداری و سازمانی میشود؟ چه اتفاقی میافتد وقتی چیزی که در اصل رابطهای انسانی و زیسته بوده، باید به فرم، گزارش، شاخص، دستورالعمل و ارزیابی تبدیل شود؟
پرستار وارد شیفت میشود، کارت میزند، بیمارانش را تحویل میگیرد، دارو میدهد، علائم حیاتی را کنترل میکند، وضعیت بیمار را میسنجد، با پزشک هماهنگ میکند، به خانواده پاسخ میدهد، با مرگ مواجه میشود، اضطراب بیمار را تحمل میکند و در پایان باید تقریباً همه اینها را در زبان قابل فهم برای سیستم ثبت کند. انگار مراقبت دو بار اتفاق میافتد: یکبار برای انسان و یکبار برای پرونده؛ و گاهی حتی بار سومی هم پیدا میکند، وقتی باید در فرم عملکرد یا رضایتسنجی ثابت شود که آن مراقبت واقعاً انجام شده است. در اینجا انرژیای که میتوانست صرف خودِ مراقبت شود، صرف اثبات مراقبت میشود.
مسئله این نیست که ثبت و قانون بد است. اتفاقاً بیمارستان بدون نظم، قانون، استاندارد و مسئولیتپذیری نمیتواند وجود داشته باشد. مسئله از جایی شروع میشود که وسیله، جای هدف را بگیرد؛ جایی که دیگر مراقبت برای بوروکراسی انجام شود، نه بوروکراسی برای مراقبت.
وبر سالها پیش نشان داده بود که عقلانیت بوروکراتیک چگونه میتواند از یک ابزار ضروری برای سازماندهی، به ساختاری تبدیل شود که انسان را در منطق خودش محصور میکند. هرچه چیزی دقیقتر، قابل پیشبینیتر و قابل اندازهگیریتر شود، برای دستگاه اداری مناسبتر است. اما مراقبت انسانی دقیقاً همیشه در همین قالب نمیگنجد. بعضی وقتها یک مکث چند دقیقهای کنار تخت، یک توضیح دوباره برای بیمار مضطرب، گرفتن دست یک بیمار، یا شنیدن حرف خانواده، از دهها اقدام ثبتشده مهمتر است؛ اما مسئله اینجاست که اینها بهراحتی در جدول عملکرد جا نمیشوند. حتی وقتی هم ثبت میشوند، ممکن است خودِ ثبتکردن جای تجربه را بگیرد: مراقبت انجام میشود تا بتوان آن را گزارش کرد، و بعد گزارش میشود تا بتوان ثابت کرد مراقبت انجام شده است.
اینجاست که فوکو برای فهم بیمارستان امروز اهمیت پیدا میکند. مسئله فوکو فقط این نیست که «چه کسی بر چه کسی نظارت میکند». مسئله عمیقتر است: چه نظمی تعیین میکند چه چیزی دیده شود، چه چیزی ثبت شود، چه چیزی دانش محسوب شود و چه چیزی اصلاً به حساب نیاید. پزشکی مدرن فقط بیماری را کشف نکرد؛ شیوه خاصی از دیدن بدن، طبقهبندی آن، نامگذاری آن و تبدیل آن به موضوع دانش را نیز پدید آورد. بدن بیمار وارد شبکهای از مشاهده، تشخیص، پرونده، عدد و طبقهبندی شد.
هوسرل از زاویهای دیگر همین مسئله را در بحران علوم اروپایی دنبال میکند. علم مدرن هرچه بیشتر جهان را اندازهگیری و ریاضیاتی میکند، ممکن است زیستجهانی را که اساساً همه این اندازهگیریها در آن معنا پیدا میکنند از نظر پنهان کند. فشار خون پیش از آنکه یک عدد باشد، در بدن کسی تجربه میشود؛ درد پیش از آنکه روی یک مقیاس ثبت شود، دردِ یک انسان است. مراقبت نیز پیش از آنکه یک آیتم در پرونده باشد، در زیستجهانِ میان دو انسان اتفاق میافتد. بیمار و پرستار هر دو با بدنهای زیسته، ترسها، خستگیها و انتظاراتشان وارد این رابطه میشوند. عدد و فرم ضروریاند، اما تمام واقعیت نیستند.
اما این نگاه فقط متوجه بیمار نیست. بدن پرستار و پزشک نیز به تدریج وارد همان شبکه میشود. ساعت ورود و خروج، تعداد بیماران، تعداد اقدامات، خطاها، رضایتسنجی، بهرهوری، اضافهکاری، گزارش عملکرد و شاخصهای مختلف. بدن کادر درمان هم تبدیل میشود به چیزی که باید دیده، سنجیده و مدیریت شود. و این بدن، همانطور که مرلوپونتی یادآوری میکند، پیش از آنکه چیزی باشد که از بیرون دیده و سنجیده شود، همان چیزی است که پرستار *با آن* جهان را تجربه میکند؛ خستگیِ دوازدهساعته، پاهایی که دیگر حس ندارند، در همین بدنِ زیسته رسوب میکند، نه در جدولِ بهرهوری.
و شاید مهمتر از همه اینکه این نظارت دیگر الزاماً به حضور یک ناظر نیاز ندارد. آدم کمکم خودش را با معیارهای سیستم میسنجد. خودش میداند چه چیزی ثبت میشود، چه چیزی امتیاز دارد، چه چیزی خطا محسوب میشود و چه چیزی اصلاً دیده نمیشود. این همان جایی است که قدرت، به تعبیر فوکو، فقط فرمان نمیدهد؛ رفتارها را شکل میدهد.
سورگهای که باید کارت بزند، یعنی دقیقاً همین: کسی که قرار است مراقب انسان باشد، خودش باید دائماً مراقب باشد که آیا مراقبتش بهاندازهی کافی قابل ثبت بوده یا نه.
این فشار را نمیتوان فقط با «اخلاق حرفهای» حل کرد. نمیشود از پرستاری که با کمبود نیرو، شیفتهای سنگین، فرسودگی، فشار روانی و مسئولیتهای فراوان مواجه است، انتظار داشت که تمام ناکارآمدیهای یک ساختار را با فداکاری شخصی جبران کند. پزشک هم در وضعیت متفاوتی نیست. پزشک نیز در بسیاری از مواقع میان بیمار، بیمارستان، بیمه، تعرفه، پرونده، زمان محدود، ملاحظات اقتصادی و مقررات گرفتار شده است.
بنابراین نقد اینجا متوجه ساختاری است که گاهی از انسانها چیزی بیشتر از توان انسانیشان طلب میکند و بعد همان انسانها را بابت پیامدهای ساختار سرزنش میکند.
خشونت در نظام درمان را هم از همینجا باید دوباره دید.
وقتی از خشونت علیه کادر درمان حرف میزنیم، معمولاً به خشونت بیمار یا همراه بیمار اشاره میکنیم؛ اما بخشی از این خشونت میتواند محصول همان ساختاری باشد که رابطه درمانی را از درون فرسوده کرده است. بیماری که ساعتها منتظر مانده، پرستاری که چند بیمار همزمان دارد، پزشکی که فرصت کافی برای گفتوگو ندارد، خانوادهای که احساس میکند دیده نمیشود و سیستمی که برای هر مسئله یک فرم و یک قانون دارد، اما برای تجربه زیسته آدمها پاسخ روشنی ندارد.
در چنین وضعی، خشم اغلب در پایینترین سطح رابطه تخلیه میشود؛ یعنی درست جایی که بیمار و کادر درمان باید با یکدیگر مواجه شوند.
این نکته مهمی است: ممکن است بیمار از پرستار عصبانی باشد، در حالی که پرستار تصمیمی درباره کمبود نیرو نگرفته است. ممکن است خانواده پزشک را مقصر بداند، در حالی که پزشک زمان و اختیار کافی برای کاری که از او انتظار میرود ندارد. و ممکن است کادر درمان از بیمار خسته و عصبانی شود، در حالی که خودش قربانی همان ساختاری است که رابطه را دشوار کرده است.
اینجا آرنت به شکل جالبی وارد بحث میشود. یکی از خطرهای ساختارهای اداری این است که مسئولیت میتواند در میان «هیچکس» پخش شود. تصمیم گرفته شده، اما وقتی میپرسی چه کسی چنین چیزی را خواسته، پاسخ میتواند همیشه یک مرحله عقبتر برود: «قانون این است»، «بخشنامه این است»، «سیستم اینطور تعریف کرده»، «بیمارستان اینطور میخواهد». در نتیجه ممکن است خشونت وجود داشته باشد، بدون اینکه یک فرد مشخص خود را صاحب آن بداند.
اما اینجا نباید به یک نتیجه ساده برسیم و بگوییم پس قانون و بوروکراسی را کنار بگذاریم. مسئله دقیقاً پیچیدهتر از این است. بیمارستان به قانون نیاز دارد؛ بیمار به استاندارد نیاز دارد؛ کادر درمان به چارچوب حرفهای و حقوق روشن نیاز دارد. حتی خودِ پرستار برای دفاع از بیمار و خودش به ساختار قانونی نیاز دارد. مسئله این است که قانون باید امکان مراقبت را فراهم کند، نه اینکه مراقبت را به اجرای قانون تقلیل دهد.
لیپسکی در بحث «بوروکراسی سطح خیابان» نشان میدهد که کارکنان خط مقدم، صرفاً مجریان بیاختیار سیاستها نیستند. آنها هر روز باید در موقعیتهای واقعی تصمیم بگیرند، چون هیچ دستورالعملی نمیتواند تمام پیچیدگی واقعیت را پیشبینی کند. پرستار دقیقاً در همین وضعیت است. بیمار واقعی هیچوقت کاملاً شبیه بیماری نیست که در پروتکل تعریف شده است.
اخلاق حرفهای پرستار اغلب درست در همین فاصله شکل میگیرد؛ فاصله میان «آنچه باید طبق دستورالعمل انجام شود» و «آنچه اکنون برای این انسان لازم است».
اینجاست که مسئله اخلاقی دشوار میشود. اخلاق موقعیتی میپرسد: «حالا، با این انسان مشخص، در این وضعیت مشخص، چه باید کرد؟» بوروکراسی میپرسد: «طبق کدام قاعده؟»
هر دو سؤال ضروریاند. مشکل زمانی است که سؤال دوم آنقدر بزرگ شود که سؤال اول دیگر شنیده نشود.
لویناس به ما یادآوری میکند که دیگری پیش از آنکه یک مفهوم باشد، یک چهره است. بیمار پیش از آنکه «مورد»، «کد»، «تشخیص»، «تخت» یا «شماره پرونده» باشد، انسانی است که روبهروی من قرار گرفته. گادامر هم فهم انسان را چیزی شبیه اجرای یک دستورالعمل نمیداند؛ فهم در مواجهه و گفتوگو شکل میگیرد. اینجا شاید یکی از چیزهایی که نظامهای بیش از حد استانداردشده فراموش میکنند همین باشد: انسان را نمیتوان کاملاً از پیش فهمید.
2
2September 5, 2026 36 2
