Новые рекомендации по печеночной энцефалопатии (2026)
Американская коллегия гастроэнтерологов опубликовала обновленные рекомендации по ведению пациентов с печеночной энцефалопатией при циррозе.
Диагностика скрытой и минимальной форм
Для скрининга достаточно одного валидированного психометрического или нейрофизиологического теста, стратегия из двух тестов точность не повышает. Уровень аммиака сыворотки в качестве единственного критерия использовать не следует. При жалобах на когнитивные нарушения обязательно исключать сопутствующие причины: синдром обструктивного апноэ сна, расстройства, связанные с употреблением алкоголя, депрессию, легкое когнитивное расстройство, действие лекарств. Для лечения предлагается лактулоза. Рутинное назначение терапии исключительно для профилактики перехода в явную форму пока не доказано.
Тактика при явной форме в стационаре
Рутинное измерение аммиака для принятия решений не показано, нейровизуализация выполняется только при очаговой неврологической симптоматике или впервые возникшем эпизоде. Основа лечения: лактулоза с подбором дозы до 2–3 мягких дефекаций в сутки; полиэтиленгликоль около 4 литров возможен как альтернатива. При остром эпизоде к лактулозе добавляют рифаксимин. Обязательны поиск и коррекция провоцирующих факторов: инфекции, желудочно-кишечного кровотечения, электролитных нарушений, запора, дегидратации, седативных препаратов. При отсутствии ответа за 48–72 часа пересматривают диагноз и ищут пропущенные триггеры и портосистемные шунты.
Профилактика рецидивов
После первого эпизода назначается лактулоза длительно, при титровании ориентируются не только на частоту, но и на консистенцию стула по Бристольской шкале: значение 5 и выше указывает на избыточную дозу. При повторных эпизодах добавляется рифаксимин 550 мг два раза в сутки. При сохранении симптомов и низком цинке сыворотки добавляют препараты цинка. Из терапии исключают или сокращают опиоиды, бензодиазепины, габапентиноиды, золпидем, ингибиторы протонной помпы. При рефрактерном течении на фоне сохранной функции печени рассматривают эмболизацию спонтанных портосистемных шунтов. Рекомендуется обучение пациента и родственников, оценка выгорания ухаживающих, ограничение вождения в первые 3 месяца после эпизода.
Питание и физическая активность
Целевое потребление белка: 1,2–1,5 грамма на килограмм в сутки, у пациентов в критическом состоянии до 2 грамм. Ограничение белка противопоказано, оно усиливает распад мышц. Рекомендована поздняя вечерняя закуска для сокращения ночного голодания. Аминокислоты с разветвленной цепью добавляются при невозможности обеспечить норму пищей. Физические нагрузки безопасны, снижают портальное давление, улучшают утилизацию аммиака мышцами; для снижения риска падений желателен контроль со стороны специалиста или близких. Всем пациентам показана оценка саркопении и физической формы.
Энцефалопатия и портосистемное шунтирование
При плановом TIPS рифаксимин начинают за 14 дней до вмешательства и продолжают не менее 6 месяцев. Одновременная эмболизация внепеченочных коллатералей снижает риск постпроцедурной энцефалопатии.
Трансплантация печени
При повторяющихся эпизодах и MELD ниже 15 следует обсуждать родственную трансплантацию: действующая система распределения не отражает тяжесть когнитивных нарушений. Тяжелая энцефалопатия (3–4 степень) или частые эпизоды служат поводом для ранней постановки на лист. Стойкая спутанность сознания в стационаре считается относительным противопоказанием к трансплантации.
Полный текст рекомендаций: https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000003899
#клиническиерекомендации #гепатология #печеночнаяэнцефалопатия
4
1
1
1May 16, 2026 395 1
